คปภ. และสภาผู้บริโภค ร่วมทบทวนมาตรการ Copayment มุ่งสร้างความเป็นธรรมด้านประกันภัยสุขภาพ ย้ำต้องไม่กระทบผู้บริโภค เร่งประชาสัมพันธ์ข้อมูลที่ถูกต้อง พร้อมดำเนินการทางกฎหมายต่อผู้ให้ข้อมูลคลาดเคลื่อน

คปภ. และสภาผู้บริโภค ร่วมทบทวนมาตรการ Copayment มุ่งสร้างความเป็นธรรมด้านประกันภัยสุขภาพ
ย้ำต้องไม่กระทบผู้บริโภค เร่งประชาสัมพันธ์ข้อมูลที่ถูกต้อง พร้อมดำเนินการทางกฎหมายต่อผู้ให้ข้อมูลคลาดเคลื่อน

เมื่อวันที่ 20 มีนาคม 2568 สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.)
โดยนายอาภากร ปานเลิศ รองเลขาธิการ ด้านกำกับธุรกิจประกันภัย พร้อมด้วย นายคณานุสรณ์ เที่ยงตระกูล ผู้ช่วยเลขาธิการ สายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ และนายไพบูลย์ เปี่ยมเมตตา ผู้ช่วยเลขาธิการ สายกำกับผลิตภัณฑ์ประกันภัย ได้มีการหารือร่วมกับผู้แทนสภาองค์กรของผู้บริโภค (สภาผู้บริโภค) และเครือข่ายประชาชน นำโดย นายภัทรกร ทีปบุญรัตน์ รองหัวหน้าฝ่ายคุ้มครองและพิทักษ์สิทธิผู้บริโภค เกี่ยวกับหลักเกณฑ์การให้มีค่าใช้จ่ายร่วม Copayment
ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งมีการเสนอให้มีการทบทวนหลักเกณฑ์
เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมและโปร่งใสในการรักษาพยาบาล ณ ห้องประชุมชั้น 1 อาคารสถาบันวิทยาการประกันภัยระดับสูง สำนักงาน คปภ. (รัชดาภิเษก)
การหารือครั้งนี้ สภาผู้บริโภคได้แสดงความกังวลเกี่ยวกับภาระค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้นกับประชาชน โดยเฉพาะกลุ่มเปราะบาง ผู้มีรายได้น้อย ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่อาจได้รับผลกระทบจากการบังคับใช้หลักเกณฑ์นี้ จึงขอให้สำนักงาน คปภ. ทบทวนและชะลอการบังคับใช้หลักเกณฑ์การให้มีค่าใช้จ่ายร่วม หรือ Copayment
ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย และมาเพื่อรับฟังการชี้แจงข้อมูลหลักเกณฑ์และเหตุผลการให้มีค่าใช้จ่ายร่วม Copayment ของสัญญาประกันภัยสุขภาพ จากผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง นายอาภากร ปานเลิศ กล่าวเพิ่มเติมว่า การปรับปรุงหลักเกณฑ์การเก็บค่ารักษาพยาบาลร่วม ได้มีการพิจารณาอย่างถี่ถ้วนรอบด้าน โดยหลักเกณฑ์ที่ออกมานั้นไม่เพียงแต่เพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย แต่ยังต้องคำนึงถึงผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของประชาชน
ในภาพรวม เพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหาการถูกปฏิเสธต่ออายุประกันสุขภาพของผู้เอาประกันภัยที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมสูงและเพื่อควบคุมต้นทุนประกันภัยจาก กรณีที่ 1 การเบิกจ่ายค่ารักษาแบบผู้ป่วยในด้วยโรคเล็กน้อย (Simple Disease) โดยไม่จำเป็นที่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ตั้งแต่ 3 ครั้ง และมีการเรียกร้องค่าสินไหมสูงตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันภัยรายปีหรือกรณีที่ 2 มีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลจากการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในตั้งแต่ 3 ครั้งและมีการเรียกร้องค่าสินไหมสูงตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันภัยรายปี บริษัทประกันภัยสามารถกำหนดค่าใช้จ่ายร่วม Copayment ในแต่ละกรณีได้สูงสุดไม่เกิน 30% ของค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง และหากเข้าทั้ง 2 กรณี สามารถกำหนดค่าใช้จ่ายร่วม Copayment ได้สูงสุดไม่เกิน 50% ของค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครองเพื่อส่งเสริมการใช้สิทธิประกันภัยสุขภาพอย่างเหมาะสมและควบคุมค่าใช้จ่ายโดยรวมอย่างไรก็ตาม สำนักงาน คปภ. พร้อมที่จะรับฟังความคิดเห็นและข้อเสนอแนะจากทุกภาคส่วน เพื่อหาทางออกที่เหมาะสมสำหรับทุกฝ่าย นอกจากนี้ ยังได้ชี้แจงว่า ประเด็นปัญหาที่เกิดขึ้นเกี่ยวกับมาตรการ Copayment ส่วนหนึ่งมาจากความเข้าใจ ที่คลาดเคลื่อนของผู้บริโภคอันมาจากการเสนอข้อมูลและชักจูงการขายของตัวแทนประกันภัย โดยย้ำว่า Copayment ในเงื่อนไขการ ต่ออายุสัญญาเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยไม่ได้ถูกบังคับใช้กับทุกกรมธรรม์แต่เป็นเพียงทางเลือกหนึ่งในการ ทำประกันสุขภาพ ทั้งนี้ จะไม่ได้มีการยกเลิกผลิตภัณฑ์ประกันภัยแบบเดิมที่มีมาก่อนหน้านี้
และเพื่อป้องกันการเข้าใจผิดในข้อมูลตามที่ปรากฏผ่านสื่อออนไลน์ต่าง ๆ สำนักงาน คปภ. จะเร่งประชาสัมพันธ์ข้อมูลที่ถูกต้อง พร้อมดำเนินบทลงโทษที่เด็ดขาด กับตัวแทนประกันที่ให้ข้อมูลคลาดเคลื่อนหรือทำให้ผู้บริโภคเข้าใจผิด

โดยในตอนท้ายของการหารือ สภาผู้บริโภคและเครือข่ายประชาชน ได้แสดงท่าทีที่เห็นด้วยและเข้าใจในหลักการของการเก็บค่ารักษาพยาบาลร่วมอย่างชัดเจนมากขึ้น โดยสภาผู้บริโภคให้ความเห็นว่ามาตรการ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยจะถูกนำมาใช้ก็ต่อเมื่อมีการเบิกจ่ายค่ารักษาแบบผู้ป่วยในที่เข้าหลักเกณฑ์เท่านั้น สภาผู้บริโภค จึงขอความร่วมมือกับสำนักงาน คปภ. เพื่อติดตามและทบทวนผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นกับผู้บริโภคจากการบังคับใช้มาตรการ Copayment เป็นระยะ โดยเฉพาะในกลุ่มเปราะบาง รวมถึงการพิจารณาควบคู่ไปกับการกำหนดมาตรฐานการรักษาที่ชัดเจน เพื่อปกป้องสิทธิของผู้บริโภคสำหรับกรณีที่ผู้บริโภคถูกเสนอขายประกันด้วยการกดดันหรือเร่งรัดให้ตัดสินใจซื้อ Copayment หากผู้บริโภคถูกเสนอขายประกันโดยใช้วิธีการกดดันหรือเร่งรัดให้ตัดสินใจซื้อกรมธรรม์แบบ Copayment โดยไม่ได้รับข้อมูลที่ถูกต้องหรือเกิดความเข้าใจคลาดเคลื่อน สามารถร้องเรียนให้มีการดำเนินการตามกฎหมายกับตัวแทนหรือนายหน้าที่กระทำผิด และสามารถขอยกเลิกกรมธรรม์ได้ โดยติดต่อสำนักงาน คปภ. หรือ สายด่วน คปภ. 1186
“สำนักงาน คปภ. ให้ความสำคัญกับการประชาสัมพันธ์ข้อมูลที่ถูกต้องเกี่ยวกับมาตรการ Copayment และผลิตภัณฑ์
ประกันภัยสุขภาพอื่น ๆ เพื่อให้ผู้บริโภคได้รับข้อมูลที่ชัดเจนและลดความเข้าใจผิด นอกจากนี้ยังมีมาตรการเข้มงวดในการตรวจสอบและควบคุมการขายประกันภัยสุขภาพ โดยเฉพาะการให้ข้อมูลของตัวแทนประกันภัยเพื่อป้องกันการสื่อสารที่คลาดเคลื่อนและการกดดันผู้บริโภคในการตัดสินใจ โดยสำนักงาน คปภ.และสภาผู้บริโภคจะร่วมกันหารือเกี่ยวกับการควบคุมราคาค่ารักษาพยาบาล ยา และเวชภัณฑ์ เพื่อป้องกันการตั้งราคาสูงเกินจริงและลดภาระค่าใช้จ่ายของประชาชน ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ. ขอขอบคุณทุกฝ่ายที่ร่วมกันหารือและจะนำข้อเสนอแนะทั้งหมดมาพิจารณา เพื่อสร้างความร่วมมือในการพัฒนากฎหมายและนโยบายที่เป็นประโยชน์ต่อผู้บริโภคในอนาคตต่อไป” รองเลขาธิการ ด้านกำกับธุรกิจประกันภัย กล่าวในตอนท้าย